Дружилов С.А. ЗДОРОВЬЕ, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ, БЛАГОПОЛУЧИЕ И АДАПТАЦИЯ ЧЕЛОВЕКА: ВЗАИМОСВЯЗИ ЯВЛЕНИЙ //Медицина в Кузбассе. 2023. №4. С. 5-13.

Полный текст статьи (pdf-файл) доступен на сайте журнала по ссылке:   https://mednauki.ru/index.php/MK/article/download/993/1729

Текст статьи

     Понятие «здоровье» и понятия «качество жизни» и «благополучие», отражающие стоящие за этими понятиями сложные феномены (явления), взаимосвязаны.
 Качество жизни.
   Понятие «качество жизни» (quality of life) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) раскрывает как «комплекс индивидуальных восприятий людьми их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» [2]. Понятие имеет широкий смысл, определяющий возможность применения в различных областях знаний – экономике, социологии, медицине и др., анализирующих некоторые объективные аспекты действительности, влияющие на оценку человеком своей жизни.
   В отечественной медицине в 1999 г. была разработана «Концепция исследования качества жизни» (далее – Концепция) для применения в медицине. Концепция включает в себя: определение понятия «качество жизни»; концептуальные основы и методологию исследования качества жизни; основные направления ее применения в здравоохранении [3]. Получили распространение понятия «объективного» и «субъективного» качества жизни. Первое связано с внешними условиями и обстоятельствами жизни индивидуума, второе – с вызванными ими ощущениями и отношениями личности. Теоретическая модель качества жизни, выводящая его из меры удовлетворения объективных потребностей и связывающая между собой потребности, объективные возможности их удовлетворения и субъективную оценку (самооценку) человеком своего благополучия, была представлена в 2007 г. исследователями из США [4].
    В современной медицине широко используется термин, который предложили в 1982 г. Р. Каплан и Дж. Буш: «качество жизни, связанное со здоровьем – КЖСЗ» (Health-related quality of life – HRQOL). Термин обозначает оценку параметров пациента, ассоциированных с его заболеванием и позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние пациента, его социальный статус [5]. В клинической практике получил распространение подход, согласно которому показатель «качество жизни» связан с самооценкой пациентом уровня своего функционирования и удовлетворенности этим функционированием в сравнении с максимально возможным, а также – сравнением этого показателя пациента до и после его лечения. В 1992 г. Дж.Уэр (с соавт.) разработал медицинскую анкету «Краткая форма оценки здоровья» (36-пунктный опросник), обозначаемую как SF-36 [6]. Русскоязычная версия опросника SF-36 была создана и валидирована в Межнациональном центре исследования качества жизни (МЦИКЖ), Санкт-Петербург [3]. В клинической медицине исследование качества жизни – простой, надежный и эффективный инструмент оценки состояния больного до лечения, в ходе лечения, в периоде реабилитации. Накопленный опыт показывает, что это применение Концепции и методов изучения качества жизни перспективны для всех разделов медицины [7] и, как отмечают авторы Концепции, позволяют «вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, но больного»» [8, с. 99].
   Российские исследователи характеризуют качество жизни как интегральную характеристику физического, психологического, эмоционального и социального функционирования человека, основанная на его субъективном восприятии [3]. Эта дефиниция понятия «качество жизни» логична и структурно связана с определением здоровья (и благополучия), приводимым ВОЗ. В используемой выше формулировке отражены три основные категории, лежащие в основе представлений о благополучии и здоровье человека: физическое, психологическое и социальное функционирование.

 Благополучие и здоровье
    В преамбуле Устава (Конституции) ВОЗ говорится: «Здоровье является состоянием полного физического (physical), ментального (mental) и социального (social) благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов» [9]. Рассмотрим подробнее присутствующее в определении ВОЗ термина «здоровье» понятие «благополучие», его содержание и связи с явлениями, им обозначаемым. 
   Эксперты ВОЗ в Итоговом документе совещания Европейского регионального бюро ВОЗ используют понятие «благополучие», раскрываемое как «состояние комфорта, здоровья или счастья». В документе отмечается, что «благополучие существует в двух измерениях – объективном и субъективном. Оно включает в себя совокупность жизненных переживаний индивида, а также сравнение обстоятельств его жизни с социальными нормами и ценностями» [10]. По мнению экспертов ВОЗ, это определение указывает, что благополучие и здоровье являются взаимовлияющими сущностями и имеют «общие детерминанты, такие как системы здравоохранения и социальные системы» [10, с. 11]. Таким образом, с одной стороны, благополучие предстает как фактор, влияющий на здоровье; с другой – здоровье является необходимым компонентом благополучия.
    Из определения здоровья, приводимого в Уставе ВОЗ, следует, что различаются три вида благополучия: физическое; ментальное и социальное. Социальное благополучие отражает положение человека как личности в обществе, его связи, контакты и взаимодействия. В медицинском аспекте можно говорить о соматической (организменной) и ментальной (психической и психологической) составляющих здоровья человека.
    В общем случае понятие «благополучие» используется как обобщенное обозначение «хорошего бытия» (well-being) человека. Оборотной стороной благополучия является неблагополучие (non-well-being), или плохое самочувствие. Оценка человеком своего существования в мире зависит от личностных особенностей. Отечественные ученые (В.В.Знаков, З.И.Рябикина и др.) говорят о бытии личности, связывая его с взаимообусловленностью феноменов внутреннего мира человека, его организмических состояний, поведенческих моделей и событий внешнего мира [11]. Исследователи используют понятие внутреннего благополучия как переживание человеком своего состояния благополучия / неблагополучия, отделяя его от внешнего благополучия [12]. Нам представляется, что внешнее благополучие характеризуется оценкой бытия человека извне – с позиции внешнего наблюдателя (эксперта).

 Субъективное благополучие

   Неоднозначность оценки людьми благополучия вызвало необходимость обозначения такого (само) понимания (переживания) человеком «своего благополучия». Э.Динер в 1984 г. ввел понятие «субъективное благополучие» (subjective well-being – SWB) в качестве поддающегося представлению в виде измеряемых факторов и опирающегося на опыте, словесное обозначение личного счастья [13].
    Показатель «субъективное благополучие» (обозначаемый нами далее как СБП, русскоязычный эквивалент сокращения SWB) изначально определялся как обобщенная оценка «самопринятия» человеком своей жизни как целого, включающая в себя как эмоциональные, так и относительно рациональные компоненты. В дальнейшем субъективное благополучие рассматривается автором уже как сочетание трех компонентов:
 1) когнитивный – предполагает оценку удовлетворенности человека различными сферами своей жизни, основанную на его убеждениях, отношениях к жизни и жизненных установках;
 2) эмоциональный фон – включает, по отдельности, комплекс положительных эмоций и комплекс отрицательных эмоций (учитывается, что позитивный и негативный аффекты независимы между собой);
 3) поведенческий (или конативный, от англ. conative – стремление). Каждый из компонентов может раскладываться на отдельные составляющие и конкретизироваться по областям жизни и/или по модальностям чувств [14].
   Исследования показали, что СБП оказывается относительно независимым от объективных условий жизни. Эта особенность была названа «парадоксом субъективного благополучия». Мера переживания благополучия в основном зависит от личности, а также детерминируется характеристиками межличностных отношений, целей, ценностей и мировоззрения [15]. И напротив, «жизненные обстоятельства вносят лишь небольшой вклад в дисперсию счастья по сравнению с вкладом самой личности» [16, с. 685]. Установлено, что благополучие, кроме удовлетворенности жизнью, характеризуется валентностью эмоций: лишь положительные эмоции могут рассматриваться как индикатор благополучия и признак успешной адаптации [17]. В результате эмпирических исследований установлено, что самооценка жизни на 70 % предопределяется сиюминутным настроением респондента [18]. Отечественные исследователи отмечают, значимой детерминантой субъективного благополучия является профессионально-трудовой фактор [19] и, прежде всего, наличие устойчивой трудовой занятости.     

   Резюмируя рассмотренные публикации, отметим, что субъективное благополучие, рассматриваемое как психологический феномен, характеризуется следующими четырьмя признаками:   1) существует только в настоящем – «здесь и теперь»;  2) отражает единое и целостное переживание личностью собственной жизни;  3) рефлексируется (оценивается) респондентом; 4) может регистрироваться (фиксироваться) экспертами методом опроса.

   Анализ литературных источников показал, что приведенная выше трехкомпонентная форма представления структуры СБП (по Э.Динеру [13, 14]) имеет предпосылки в виде этой формы в других концепциях как для описания иных психических феноменов, так и использования в психотерапевтической практике. Кратко рассмотрим эти концепции с целью нахождения в них «механизмов» и возможностей изменения субъективного благополучия / неблагополучия личности.

   В концепции социальной установки. Структуру социальной установки (аттитюда, лат. attitude – предрасположенность, отношение) как специфического образа действий, который человек  реализует или хочет реализовать в конкретной ситуации, предложил в 1949 г. М.Смит. Структура включает три компонента: 1) когнитивный – осознание объекта установки; 2) аффективный – эмоциональная оценка объекта; выявление чувства симпатии или антипатии к нему; 3) поведенческий (конативный) – готовность к реализации определенного поведения по отношению к объекту. Аттитюд представлен в виде следующей «цепочки»: осознание–оценка–готовность действовать [20].

   В концепции отношений человека. В.Н.Мясищев, исследуя психологическое явление, обозначенное им как «отношение» человека, выделил в нем три аспекта: 1) «эмоциональный» (аффективный); 2) «оценочный» (когнитивный, познавательный); 3) «конативный» (поведенческий). Каждый аспект отношения определяется характером взаимодействия личности со средой и людьми. Отношения человека, по В.Н.Мясищеву, представляют сознательную, избирательную, основанную на опыте, психологическую связь его с различными сторонами объективной действительности, выражающуюся в его действиях, реакциях и переживаниях [21]. Можно заметить, что определение психологических конструктов «отношение личности» и «социальная установка» («attitude») близки как в смысловом, и в структурном плане.

   В концепции когнитивно-поведенческой (психо)терапии. А.Эллис, создавший в 1955 г. концепцию рационально-эмоционально-поведенческой терапии (РЭПТ) предложил объяснение происхождения психических расстройств, душевных травм, тревожности и др., которое можно выразить двумя тезисами: 1) Причинами психических расстройств не являются объективные события, происходящие с человеком и сложившиеся жизненные обстоятельства; 2) Причинами этих расстройств (проявляющихся в эмоциональной сфере) являются иррациональные когнитивные установки (идеи, мнения, домыслы, предположения и т.п.) по поводу этих событий и обстоятельств. Такие когниции (в терминах концепции РЭПТ) обозначаются как «иррациональные верования» или «иррациональные убеждения» [22]. По А.Эллису, иррациональные установки – это жёсткие когнитивно-эмоциональные связи, конфронтирующие с объективной реальностью и приводящие к дезадаптации личности.

   Таким образом, причинами субъективного неблагополучия предстают не объективные события (в жизни человека, в социуме, в мире), а их трактовка, интерпретация, возникающая на основе сформировавшихся у личности предрасположений в виде мыслительных образов – когнитивных установок (аттитюдов). В РЭПТ выделяются три ведущие психологические аспекты функционирования человека:  когниции (ментальные образования); эмоции;  поведение; при этом когниции рассматриваются как главный фактор, определяющий эмоциональное состояние. Термин «когниция» обозначает и мысли, и образные представления, которые могут не замечаться человеком, если он не сконцентрируется на них. Терапия в рамках РЭПТ имеет целью изменять прежде всего эмоции, воздействуя на содержание мыслей. Возможность таких изменений основана на связи мыслей и эмоций. Воздействие на мысли, по мнению А.Эллиса, является более коротким путем достижения изменения эмоций и, следовательно, поведения человека [22].
   Отечественные психиатры В.В. Мельниченко и В.А. Абрамов на экспериментальных исследованиях показали, что иррациональные установки отрицательно влияют на ряд показателей психологического благополучия (самопринятие, автономия, управление средой и др.), приводит пациентов к снижению самоэффективности, социальной депривации, духовному расщеплению, напряженности в значимых межличностных связях [23].

  Резюмируя вышесказанное, мы приходим к выводу, что формирование социальных установок (отношений – по В.Н. Мясищеву) человека к определенным событиям, людям и др. не зависит всецело от его предыдущего опыта. Установки (отношения) могут формироваться извне посредством когниций (идей, мнений, оценок, интерпретаций, навязываемых человеку на подсознательном уровне), путем воздействия на его эмоции. Когнитивное воздействие на человека, направленное на формирование у него иррациональных убеждений («верований»), приводит к субъективному неблагополучию, первоначально проявляющемуся на эмоциональном состоянии (в негативном аффекте), а затем и в поведении. При интенсивном информационном воздействии на личность (например, через Интернет-сети [24], а также посредством культовых деструктивных псевдо-тренингов типа Lifespring и др.) возникает следующая логическая цепочка: «иррациональное убеждение (верование) – некритическая аффективная оценка сведений – готовность к деструктивным действиям». Человек становится объектом манипулирования: внедренные иррациональные «верования» толкают его в субъективное неблагополучие.

  Заслуживает внимания исследовательская позиция Р.М.Шамионова, согласно которой СБП связано со свойством субъектности человека. Удовлетворенность (как и неудовлетворенность) личности своей жизнью, отношениями, деятельностью, собой и др. «может становиться катализатором той или иной активности» [19, с. 8-9]. З.И.Рябикина обращает внимание на то, что субъективное неблагополучие личности рефлексируется ею в большей степени, чем благополучие, и вынуждает субъекта к поиску причин, вызвавших негативные переживания. Субъективные представления человека о причинно-следственных связях жизненных событий, порождающих у него переживание неблагополучия, становятся основаниями для его действий, основанных на ценностных и смысловых ориентациях личности [11] и нельзя исключить, что эти действия могут иметь деструктивную направленность.
 

Психологическое благополучие

   Выше отмечалось, что в Уставе ВОЗ названы три вида благополучия человека: физическое, ментальное и социальное. Из документов ВОЗ, использующих понятие «ментальное благополучие» (mental well-being), следует, что оно не сводится к отсутствию психических расстройств, нарушений психики (mental disorders). Отмечается, что ментальное благополучие позволяет людям справляться со стрессовыми ситуациями в жизни, реализовывать свой потенциал, успешно учиться и работать, а также вносить вклад в жизнь общества. Таким образом, ментальное благополучие предстает как собирательное понятие, охватывающее и психическое благополучие (отсутствие психиатрической патологии), и психологическое благополучие (как эмоциональное самочувствие, удовлетворенность собой и жизнью), и духовно-нравственное благополучие.
  Понятие «психологическое благополучие» (psychological well-being) ввел Н.Брэдберн в 1969 г., за 15 лет до введения Э.Динером термина «субъективное благополучие». По Н.Брэдберну, модель психологического благополучия выглядит как баланс между положительным и негативным эмоциями, накапливаемыми человеком в течение жизни. Различие между положительным и отрицательным отношением человека к происходящим событиям в окружающей действительности детерминирует специфику восприятия им жизни в целом, а также оценивание ее как благополучной или же неблагополучной [25]. Н.Брэдберн при оценке психологического благополучия человека делает акцент на позитивных эмоциях как главном показателе. В.Зикмунд рассматривает психологическое благополучие как приобретенное в процессе жизни свойство, предполагающее активность субъекта. Отмечается, что психологическое благополучие – это глобальная оценка качества жизни человека по его собственным выбранным критериям [26].
   Исследователи отмечают, что психологическое благополучие и удовлетворенность жизнью являются значимыми ресурсами, обеспечивающими человеку противодействие повседневному стрессу [27]. Феномен «психологическое благополучие» предстает как «субъективная реальность», существующая в сознании человека и выражающаяся в психологическом самочувствии и ценностном самоотношении личности [28]. Переживание человеком процессов и явлений, происходящих в его жизни, являясь психологической основой феномена «благополучие», определяет самочувствие человека. Понятие «самочувствие» является одним из основных синонимов понятия «состояние здоровья». Это, по мнению И.В.Дубровиной, «дает основание рассматривать психологическое благополучие / неблагополучие в контексте психологического здоровья человека» [29, с. 169].
   Некоторые исследователи отмечают отсутствие принципиальных различий между двумя личностными конструктами: самооценка качества жизни и субъективное благополучие [30], а также близость к ним конструкта психологическое благополучие личности. Л.В.Карапетян и Г.А.Глотова используют понятие «внутреннее благополучие», интегрирующее представленные в науке виды благополучия (субъективное, психологическое, личностное, духовное) [12].
    Общность между понятиями «субъективное благополучие» и «психологическое благополучие» в том, что ими обозначается психологический феномен самоощущений, связанный с переживаниями человеком жизненных событий. Но в структуру психологического благополучия, кроме трех компонентов, традиционно включаемых в состав СБП (аффективный, когнитивный и конативный), добавляют еще два компонента. Это ценностно-смысловой компонент (базовые установки, личностные смыслы, цели, направленность субъекта) и рефлексивный компонент (обеспечивающий осознанное и активное отношение индивидуума к своей жизни как процессу личностного развития) [31]. Исследования подтверждают, что психологическое благополучие выступает частью адаптационного потенциала личности. Люди с более высоким уровнем психологического благополучия лучше преодолевают трудности, легче интегрируют существующий опыт в будущие «стратегии совладания» (coping strategies) со стрессом [32].
    С позиций связи самоощущения человеком благополучия со здоровьем, представляется значимым понимание психологического благополучия А.Г.Самохваловой (с соавт.) как интегральной характеристики «состояний человека, обеспечивающих согласованность психических функций и процессов, достижение внутреннего равновесия и субъектной целостности» [31, с. 33].

Здоровье, благополучие и адаптация

   Существует различное понимание «здоровья». По определению В.П.Казначеева, здоровье индивида есть динамическое состояние, процесс сохранения и развития его биологических, физиологических и психических функций, оптимальной трудоспособности и социальной активности при максимальной продолжительности жизни [33]. Ряд исследователей (Р.М.Баевский, В.М.Баранов, А.П.Берсенева, В.М.Михайлов) считает, что здоровье человека детерминируется возможностями и способностью его организма к адаптации к меняющимся условиям среды и деятельности. Переход от здоровья к болезни связывается ими со «снижением адаптационных возможностей организма, с уменьшением способности подобающе реагировать как на социально-трудовые, так и на повседневные нагрузки» [1, с. 25]: при этом на границе между здоровьем и болезнью возникает целый ряд переходных (донозологических) состояний. Рассматриваемое нами выше понятие «субъективное неблагополучие» предстает как промежуточный конструкт в дихотомии «здоровье – болезнь».
   Согласно А.Н.Разумову и В.А.Пономаренко, здоровье (как биологическая категория) отражает «свойство организма сохранять и восстанавливать достаточные функциональные резервы, обеспечивающие адаптацию к меняющимся условиям среды и деятельности» [34, с. 47]. В.А.Лищук в характеристику здоровья, кроме адаптивных возможностей организма человека, включает ряд личностных способностей: к самосохранению и саморазвитию; сопротивлению деградации и старению; предотвращению и преодолению болезней [35]. Отметим, что Л.Норденфельт ранее в следующей форме излагал подобную мысль: «здоровье зависит от способности человека реализовывать свои жизненно важные цели» [36], а то, какие цели являются «жизненно важными» – определяет сам индивидуум. Акцент здесь в явной форме делается на субъектные свойства (субъектность) человека. Й.Бирхеру принадлежит афористичное выражение: быть здоровым означает «приспособиться к разумным социальным нормам без боли и страданий» [37, с. 335]. Автор рассматривает здоровье в качестве способности человека справляться с разными жизненными обстоятельствами и определяет его как динамическое состояние благополучия, характеризуемое физическим, психическим (душевным) и социальным потенциалом, который удовлетворяет жизненным требованиям человека, соразмерным его возрасту, культуре и личной ответственности [37]. В характеристике здоровья, приводимой Й.Бирхером, связываются воедино компоненты благополучия (в формулировке ВОЗ) – с личной активностью и ответственностью человека.

   Субъективное благополучие / неблагополучие человека предстает как его психологическое состояние. Это состояние (субъективного благополучия) тесно связано с соматическим здоровьем, что, как отмечает Шамионов, следует из объективного посыла о тесной связи психических состояний и соматической среды организма. Существенную роль в связке «субъективное благополучие» – «здоровье» играет и ценностно-ориентационный комплекс человека. Естественными является влияние соматического здоровья на субъективное благополучие / неблагополучие. Однако степень этого влияния зависит от ряда обстоятельств – как объективных, так и субъективных. Например, насыщенность жизни личностно-значимыми событиями, социальными контактами может значительно снижать внимание человека к своему соматическому здоровью. Соответственно, сохраняется субъективное благополучие (происходит компенсация). Но возможно и обратное – акцентирование внимания человека на собственное здоровье (и возникновение ощущения неблагополучия), даже при отсутствии серьезных причин для этого, а по поводу функциональных расстройств нервной системы [19].

  В соответствие с формулировкой в Уставе ВОЗ здоровья как физического, ментального и социального благополучия, традиционно выделяют физическое и ментальное (психическое и психологическое) здоровье.
   Физическое (телесное, соматическое) здоровье обусловлено свойствами организма как сложной биологической системы и предстает в качестве важнейшей составляющей в структуре общего состояния здоровья человека.
   Психическое (ментальное) здоровье, согласно документам ВОЗ (цитируемым выше), в широком смысле рассматривается как состояние благополучия, при котором человек может реализовать свой потенциал, противостоять жизненным стрессам, продуктивно работать, вносить вклад в жизнь своего сообщества. В узком смысле психическое здоровье характеризуется отсутствием психических нарушений, психических патологических состояний, психиатрических заболеваний, психосоциальных расстройств, сопряженных со значительным дистрессом, функциональными нарушениями и др. Однако отсутствие у человека психических патологий, психических недугов не является условием его ментального благополучия.

   Психологическое здоровье. Термин «психологическое здоровье» ввела И.В.Дубровина в 1990-е годы. В отличие от психического здоровья, связанного с отдельными психическими процессами и состояниями, психологическое здоровье относится к личности в целом [12]. Первой составляющей и необходимым условием психологического здоровья является здоровье психическое. Признается, что это «очень существенный, но лишь один из элементов более общего феномена – психологического здоровья, которое обеспечивает позитивное взаимодействие человека с миром» [29, с. 169]. С другой стороны, психологическое здоровье неотделимо от психологического благополучия личности, или иначе личностного здоровья [38].

Заключение

  В статье раскрыты понятия «здоровье», связанные с ним понятия «субъективное качество жизни» и «субъективное благополучие», а также стоящие за ними феномены и взаимосвязи между ними. Психологическое благополучие / неблагополучие реализуется на психофизиологическом, индивидуально-психологическом и социально-психологическом уровнях. Причинами психологического (как и субъективного) неблагополучия являются не объективные события (в жизни человека, в обществе, в мире), а их интерпретация, возникающая на основе сложившихся у личности когнитивных установок (аттитюдов). Эти установки могут быть не связаны с прежним опытом человека, а внедряться извне посредством эмоционально-насыщенной информации (в виде идей, мнений, оценок и др.), навязываемой человеку на неосознаваемом уровне. Так могут формироваться иррациональные убеждения человека, приводящие его к психологическому неблагополучию, негативным аффектам и деструктивным действиям. На основании обзора представлена авторская трехзвенная логическая цепочка этого процесса: «иррациональное убеждение – аффективная оценка сведений – готовность к деструктивным действиям». Средствами противодействия внедрению иррациональных убеждений являются устойчивая мировоззренческая позиция личности, эрудиция, а также наличие идеологического и/или религиозного «стержня», позволяющие человеку в условиях внешней неопределенности сохранить психическую устойчивость и личностную целостность, а значит, и субъективное благополучие и психологическое здоровье.

Литература
....................................

Список литературы здесь не представлен
из-за ограничений по объему текста на стр. данной Интернет-платформы. 

Полный текст статьи (pdf-файл), включая раздел   Литература/References,
доступен на сайте журнала по ссылке:   https://mednauki.ru/index.php/MK/article/download/993/1729